「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」では、全国の薬局で発生または発見した“ヒヤリ”または“ハッ”とした事例を収集します。
また、収集した事例情報は分析を行い、広く医療安全対策に有用な情報として提供することを通して、重大な医療事故を未然に防止することを目的としています。
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病気の治療を行う過程で、医師、歯科医師、薬剤師、看護師など、様々な職種の人が専門家として仕事を行っています。
その中において、薬局における薬剤師は“薬の専門家”として、処方せんの調剤や鑑査、服薬指導など、大きな役割を担っています。
薬局ではその他、一般用医薬品(OTC医薬品)や薬局製剤の説明、販売も行っており、薬剤師および登録販売者はセルフメディケーションを含めた疾病の治療等、国民生活における健康の管理において、大きな役割を果たしています。
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薬局の業務においては、思いもよらない「ミス(誤り)」が発生します。これは薬局に限ったことではなく、医療機関や一般企業など、様々な場面においても発生しています。
通常、重大な事故が起きた背景には、過去に同様な事故に発展する可能性にあった「類似した経験」をしていることがあります。
多くの場合、1件の重大な事故が起こる背景には、29件の軽微な事故が起こっており、さらには300件もの“ヒヤリ”としたことや“ハッ”とした「ヒヤリ・ハット」が起きていると言われています。
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本事業では、このような「ヒヤリ・ハット」事例を以下のように定義し、1〜3のいずれかに該当する事例を収集対象としています。
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| 医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。 |
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| 薬を間違えて調剤してしまったが、患者に渡すまでに間違えていたことに気がつき、調剤をやり直した。 |
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| 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例。または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な処置・治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。 |
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| 薬を間違えて調剤してしまい、患者の手元に間違えた薬が渡ってしまったが、患者が薬を服用する前に気がついた。 |
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| 誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。 |
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| (症状など)購入者が希望する薬効と異なる医薬品を販売してしまい、その後、購入者と連絡が取れない。 |
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| ※本事業において「医療」とは、医療行為と関連する全ての過程(一般用医薬品の販売を含む)とする。 |
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| 注:事故とは、過誤および過誤をともなわない事故の両方が含まれる。 |
「医療法施行規則の一部を改正する省令の一部の施行について」
(平成16年9月21日厚生労働省医政局長通知)抜粋 |
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