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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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事例番号 | 000000000380 |
発生日時 |
発生年 | 2009年 |
発生月 | 8月 |
発生曜日 | 月曜日 |
発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
事例の概要 |
実施の有無 | 実施なし |
治療の程度 | |
事例の概要 | 調剤 |
患者に関する情報 |
患者の数 | 1人 |
患者の年齢 | 60歳代 |
患者の性別 | 男 |
医療関係者に関する情報 |
発見者 | 当事者本人 |
当事者 | 薬剤師 2人
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調剤に関する項目 |
発生場面 | 外用薬調剤 |
事例の内容 | 規格・剤形間違い |
処方された医薬品
厚労省コード | 1319720Q4031
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販売名 | ヒアレインミニ点眼液0.1%
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製造販売業者名 | 参天
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間違えた医薬品
厚労省コード | 1319720Q5038
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販売名 | ヒアレインミニ点眼液0.3%
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製造販売業者名 | 参天
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発生要因に関する項目 |
発生要因 | 確認を怠った
知識が不足していた
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事例の内容 |
2回目の受付で、前回と同一日数・同一内容の処方箋であった。投薬時に、別規格品であることに気がつき(色、規格表示シールにより)、お詫びしお渡しした。
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背景・要因 |
受付頻度の少ない眼科処方であり、当該薬剤は、前回の受付が初めての購入であった。常備のヒアレイン点眼液は1規格(0.1%のみ)であり、ミニ点眼液に2規格あることの確認を怠ったのが主要因と考える。
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改善策 |
業務手順書に照らし、新規購入薬剤の場合は、複数の薬剤師で、別規格品の確認を徹底することを申し合わせた。
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