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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000380
発生日時
発生年2009年
発生月8月
発生曜日月曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師 2人
調剤に関する項目
発生場面外用薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード1319720Q4031
販売名ヒアレインミニ点眼液0.1%
製造販売業者名参天
間違えた医薬品

厚労省コード1319720Q5038
販売名ヒアレインミニ点眼液0.3%
製造販売業者名参天
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
事例の内容
2回目の受付で、前回と同一日数・同一内容の処方箋であった。投薬時に、別規格品であることに気がつき(色、規格表示シールにより)、お詫びしお渡しした。
背景・要因
受付頻度の少ない眼科処方であり、当該薬剤は、前回の受付が初めての購入であった。常備のヒアレイン点眼液は1規格(0.1%のみ)であり、ミニ点眼液に2規格あることの確認を怠ったのが主要因と考える。
改善策
業務手順書に照らし、新規購入薬剤の場合は、複数の薬剤師で、別規格品の確認を徹底することを申し合わせた。