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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000000023 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | ４月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 不明 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 20歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 数量間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 6241017F1022
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| 販売名 | ジェニナック錠２００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 富山化学
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
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| 事例の内容 |
ジェニナック錠１４錠のところ１０錠の計数調剤だった。鑑査段階で発見。
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| 背景・要因 |
ジェニナック錠以外の投与日数が５日分だったので、思い込みで１回２錠×５日で１０錠にしたようだ。
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| 改善策 |
抗菌剤の処方日数が５日分がよくあるのと、思い込む癖がある。よく処方箋を解読するよう意識させる。
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