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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000000044 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | ５月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 分包間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2399006F1331
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| 販売名 | セレキノン錠１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 2316017F1027
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| 販売名 | ビオスリー錠
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| 製造販売業者名 | 東亜薬工
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| 厚労省コード | 2325003F4031
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| 販売名 | ガスターＤ錠２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アステラス
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| 厚労省コード | 2399011F1022
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| 販売名 | コロネル錠５００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アステラス
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
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| 事例の内容 |
コロネル ３錠 分３ ８４日分、セレキノン ３錠 分３ ８４日分 、ビオスリー ３錠 分３ ８４日分、ガスターＤ２０ｍｇ １錠 分１夕 ８４日分 の一包化で調剤ミスが２包あった。監査時に発見し、調剤しなおした。
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| 背景・要因 |
一包化の調剤中に別の患者が来局、そちらの調剤・投薬を優先した。
一包化を途中で中断した為ミスを犯したと考えられる。
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| 改善策 |
一包化を途中で中断した場合は、分包をスタートする前に入念に確認する。
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