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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000088
発生日時
発生年2009年
発生月5月
発生曜日水曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師 1人
調剤に関する項目
発生場面交付
事例の内容説明間違い
関連医薬品

厚労省コード1329706Q1039
販売名タリビッド耳科用液0.3%
製造販売業者名第一三共
発生要因に関する項目
発生要因知識が不足していた
事例の内容
タリビット耳科用液0.3%の投薬時、1回の量をきかれ1回1滴でいいと回答してしまった。通常は子供の場合2、3滴と病院で指導をうけている。投薬後に間違いに気づいて患者に連絡をとって訂正した。
背景・要因

改善策