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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000000134 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 20歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | その他 調剤した薬剤師 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 分包間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1179026C1040
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| 販売名 | トロペロン細粒１％
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| 製造販売業者名 | 第一三共
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| 厚労省コード | 1172014C1055
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| 販売名 | ヒルナミン細粒１０％
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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| 厚労省コード | 1171005C1024
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| 販売名 | ウインタミン細粒（１０％）
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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| 厚労省コード | 1162001C1043
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| 販売名 | アキネトン細粒１％
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| 製造販売業者名 | 大日本住友
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| 厚労省コード | 7111001X1019
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| 販売名 | 乳糖水和物「ヨシダ」
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| 製造販売業者名 | 吉田製薬
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 判断を誤った
その他 レセコンへの登録が久しぶりに来た応援者だった
コンピュータシステム
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| 事例の内容 |
分２ 医師指示通り １０日分を 頓服 イライラ時 １０回分 １日２回 に間違えて入力した。
調剤中に何包で分包すればいいのか、わからず疑義照会。そのため、交付には至らなかった。
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| 背景・要因 |
トロペロン細粒１％ ０．４ｇ 力価（４ｍｇ）
ヒルナミン細粒１０％ ０．４ｇ 力価（４０ｍｇ）
ウインタミン細粒１０％ ０．４ｇ 力価（４０ｍｇ）
アキネトン細粒１％ ０．２ｇ 力価（２ｍｇ）
乳糖 ０．５ｇ
医師の指示通り（１日２回）
（イライラ・不安時） １０日分 という処方箋であり
レセコンへ登録した事務は、頓服指示でこの処方箋を解釈し入力した。
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| 改善策 |
処方箋記載方法の統一化。
今、審議されていると思われるので、それを期待したいし、処方箋への表現 つまりレセコンの問題であると考えられるので、レセコンメーカーにも、決まった方法以外の表現が出来ないようにする様指導してほしい。
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