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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000204
発生日時
発生年2009年
発生月６月
発生曜日水曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード1149037F2026
販売名セレコックス錠２００ｍｇ
製造販売業者名アステラス
変更になった医薬品

厚労省コード1149037F1020
販売名セレコックス錠１００ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
教育・訓練
事例の内容
リウマチ患者ではないにも係わらずセレコックス錠２００ｍｇを調剤（疑義照会することなく処方せん通りに調剤）
背景・要因
ソレトン錠８０ｍｇからセレコックス錠２００ｍｇにＮＳＡＩＤｓに処方変更があった。担当薬剤師は、痛みの増強による変更を患者から情報収集済み。処方せん通りに調剤を完結した。19日後の今回、別の薬剤師が同一処方に対し、病名（リウマチ以外）と規格（２００ｍｇ）が適応外と判断、疑義照会を実施。医師との協議の結果セレコックス錠１００ｍｇに変更となる。
１回目の薬剤師は調剤経験９ヶ月（服薬指導５ヶ月）のためセレコックス錠２００ｍｇの適応症を十分把握していなかった。また管理薬剤師は、特殊薬剤の教育を実施していなかった。
改善策
１．セレコックス錠２００ｍｇのような特殊薬剤並びに新規採用薬剤については、特徴等について教育・伝達を実施する。
２．レセコンの薬局内名称を「２００ｍｇ：セレコックス錠」→「２００ｍｇ：セレコックス錠（リウマチ）」に変更することで注意を促す。３．セレコックス錠２００ｍｇの箱に「リウマチ患者限定」のカードを付ける。