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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000000374 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
その他 薬学生 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 数量間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 7111001X1019
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| 販売名 | 乳糖水和物原末「マルイシ」
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| 製造販売業者名 | 丸石
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 判断を誤った
その他 思いこみ
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| 事例の内容 |
男児（1歳6ヶ月）服用のアスピリン５０ｍｇ（製剤量０．０５ｇ）に賦形薬を加えて０．３ｇと調剤する所を、０．５ｇ賦形した。
通常服用量とかわっているので不安を与えてしまう事に投薬後気づいた。
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| 背景・要因 |
アスピリンの在庫がなく、近隣薬局に患者さんをご紹介させて頂く事を伝えたが、薬剤師が不在との事で分譲してもらって対応した。
あわてて薬を取りにいって対応したので、当該処方箋を発行した医療機関の賦形薬の内規を確認間違えた。
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| 改善策 |
新規患者さんでたまたま近くを通ったので、処方せんを持ち込まれた。自宅へ早速お電話させてもらい、内容をお伝えして、実家に子供さんと奥さんがお帰りとの事で、実家まで薬を交換に伺って説明して、理解頂いた。
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