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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000508
発生日時
発生年2009年
発生月８月
発生曜日木曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢30歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　3人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード3327002M1303
販売名トランサミンカプセル２５０ｍｇ
製造販売業者名第一三共
間違えた医薬品

厚労省コード3327002F1142
販売名トランサミン錠２５０ｍｇ
製造販売業者名第一三共
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
医薬品
事例の内容
1.トランサミンカプセル250mgをトランサミン錠250mgに間違えた。
2.投薬者が、投薬後の薬歴作成時に誤調剤に気付き、電話連絡後交換をした。
3.服用前のため健康被害は無し。
背景・要因
１．処方せん登録者が、トランサミンカプセル２５０ｍｇのところトランサミン錠２５０ｍｇで誤登録した。
２．調剤者は、登録された調剤支援用のシートで調剤したため誤登録されたトランサミン錠をピッキングした。
３．鑑査者は、処方せん鑑査（処方せんと支援シートの照合）において消し込みをしながら鑑査をしたにもかかわらず誤登録に気付かなかった。
４．鑑査者は、調剤鑑査（処方せんと調剤薬の照合）においてやはり消し込みをしながら鑑査をしたにもかかわらず誤調剤に気付かなかった。
改善策
１．処方せん登録は、頭３文字で検索をしている。「トラン」と入力すると１行目に錠剤、２〜４行目に他薬、５行目にカプセルが表示される。よって、錠剤とカプセルが上下に並列で表示されるように改善した。
２．同一名称の剤形違いのため、登録薬品名を『【錠２５０ｍｇ：トランサミン】と【カプセル２５０ｍｇ：トランサミン】』と剤形を頭に持ってきた。