|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000000541 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
|
| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2339003B1192
|
| 販売名 | ガランターゼ散５０％
|
| 製造販売業者名 | 田辺三菱
|
間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2343002X1015
|
| 販売名 | アドソルビン原末
|
| 製造販売業者名 | 第一三共
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
その他 停電後で慌てていた
|
| 事例の内容 |
ビオフェルミン＋ガランターゼが処方されていたのをビオフェルミン＋アドソルビンと間違えて調剤した。
調剤後、投薬中に間違いに気づき改めて調剤しなおした。
|
| 背景・要因 |
調剤直前に急に停電、１５分後に復旧し調剤する。
患者を待たせているという焦りと、下痢止めの薬であるという思い込みが全く違う薬を調剤してしまう結果となった。
|
| 改善策 |
調剤者自身も鑑査システムの記録を確認するように徹底する。
|
|