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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000568
発生日時
発生年2009年
発生月９月
発生曜日火曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面交付
事例の内容説明間違い
関連医薬品

厚労省コード6290003X1039
販売名フロリードゲル経口用２％
製造販売業者名持田
発生要因に関する項目
発生要因患者への説明が不十分であった（怠った）
判断を誤った
知識が不足していた
教育・訓練
事例の内容
患者の娘が処方箋持参で来局。歯科口腔外科で口腔内カンジダ治療のためにフロリードゲルが処方されていたが、処方箋上は１日１回朝食後服用となっていた。添付文書上は１日４回となっているが、医師も用法指示について、あまり気にかけていなかった。薬剤師も扱い慣れていなかった薬剤であることもあり、もともとの用法をきちんと確認していなかった事もあり、１日１回朝食後で用法指示。服薬指導中に患者の娘が１日３回位と言うようなことを言っていた為、薬剤交付後に添付文書を確認したところ１日４回使用とわかり、後ほど患者宅に電話し、再説明、謝罪をした。
背景・要因
薬剤師自身が１日１本までは記憶していたが、１日１回１本と勘違いしていた。また、患者の娘と話している時も１日１回以外の用法が思い浮かばなかった。念のためと思い添付文書を確認したところ、間違いに気づいた。
改善策
扱い慣れていない薬を調剤する時は、必ず一度添付文書に目を通す様習慣づけること。