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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000736
発生日時
発生年2009年
発生月９月
発生曜日土曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面交付
事例の内容説明間違い
関連医薬品

厚労省コード4490026C1021
販売名キプレス細粒４ｍｇ
製造販売業者名杏林
発生要因に関する項目
発生要因知識が不足していた
事例の内容
副鼻腔炎の治療をしていたが思うように治療効果があがらず、転院した。そこで、新規にキプレス細粒が就寝前で処方された。患者の母親は、薬を何度も飲ませるのは子供としても大変なので夕食後に一緒に飲ませて良いか？との問い合わせに、大丈夫と回答した。しかし、キプレス細粒は、食後服用だと血中濃度が4割低下するので、効果が十分に得られない可能性がある。その為の就寝前投与だった為、母親に電話して、就寝前投与を再指導、謝罪した。
背景・要因
きちんと調べずに適当な回答をしてしまった。
改善策
分からないことはきちんと確認してから説明すること。