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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000000770 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | その他 説明文書の記載間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 8119002B1027
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| 販売名 | オキノーム散０．５％
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
判断を誤った
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
コンピュータシステム
教育・訓練
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| 事例の内容 |
オキノーム散０．５％５ｍｇ（原薬量）（製剤量として１ｇ）を５ｇ（製剤量）としてコンピューター入力、説明文書を交付した。
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| 背景・要因 |
ｍｇとｇの認識間違い。
０．５％５ｍｇからの製剤量を計算できなかった。
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| 改善策 |
換算計算式の設定（済）
処方箋の散剤の量の記入様式の理解
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