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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000820
発生日時
発生年2009年
発生月１０月
発生曜日金曜日
発生時間帯不明
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者他職種者
当事者薬剤師　5人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード3969003F2022
販売名グルコバイ錠１００ｍｇ
製造販売業者名バイエル
間違えた医薬品

厚労省コード3969003F2030
販売名アカルボース錠１００ｍｇ「タイヨー」
製造販売業者名大洋
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
その他 思い込みがあった
事例の内容
１０月にファックスにて処方せんを受け取り、事務員がコンピューター入力をしようとした所、前回までグルコバイ錠を後発品であるアカルボース錠に変更していたが、今回処方せんが後発品不可となっており、入力は処方せんどおりでよいのかどうかを薬剤師に確認した。この患者さんは後発品を強く希望されている方であり、処方せんの記載間違いかと考えたが、今までの処方せんも確認した方がよいと考え、過去の処方せんも確認した。すると７月までは後発品可の処方せんだったものが、７月以降は後発品不可となっていた。７月と９月に同処方の処方せんが出ており、２回とも不可に気づかず処方せん記載のグルコバイ錠ではなく、後発品のアカルボース錠を調剤し交付していた。発行した医療機関に後発品不可は間違いなのでは（本人が希望されていた経緯があるので）と照会したが、体調不良があり７月より意図的に後発品不可に変更しているとの回答であった。
背景・要因
これまで何ヶ月も後発品で調剤しており、本人が後発品を強く希望していたこともあって、処方せんが後発品可となっているかをあまり確認せず、計算・調剤・鑑査を行っていた。
改善策
一度後発品に変更してしまうと、以降は後発品可の処方せんで発行されると思い込んでしまう傾向があり、確認を怠りがちなので、後発品を調剤する際は必ず後発品可の処方せんかどうかを事務員も薬剤師も確認する。