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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000865
発生日時
発生年2009年
発生月１０月
発生曜日日曜日
発生時間帯18:00〜19:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容秤量間違い
処方された医薬品

厚労省コード1141001X1010
販売名アセトアミノフェン原末「マルイシ」
製造販売業者名丸石
間違えた医薬品

厚労省コード1141001X1010
販売名アセトアミノフェン原末「マルイシ」
製造販売業者名丸石
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
判断を誤った
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
医薬品
ルールの不備
事例の内容
カロナール細粒２０％が処方されたが、該当薬剤が期限切れになっていたのでアセトアミノフェン原末で調剤していいか問い合わせを行った後、調剤した。アセトアミノフェン原末をカロナール細粒と同じ量を秤量（５倍量）し、投薬してしまった。
背景・要因
カロナール細粒２０％とアセトアミノフェン原末（１００％）は、成分量が違うのを気づかずに秤量、調剤した。規格が違うことに後で気づいた。
改善策
期限切れ薬剤が、棚に残ることのないように在庫管理を徹底する。
同一薬剤の規格違いの対策を徹底する。
散薬鑑査システムの設定見直し（常用量、小児用量）を行う。