事例詳細表示

 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000000940
発生日時
発生年2009年
発生月１１月
発生曜日木曜日
発生時間帯8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容秤量間違い
処方された医薬品

厚労省コード1141007Q1048
販売名カロナールシロップ２％
製造販売業者名昭和薬化
間違えた医薬品

厚労省コード1141007Q1048
販売名カロナールシロップ２％
製造販売業者名昭和薬化
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
通常とは異なる心理的条件下にあった
事例の内容
カロナールシロップ２％６ｍＬ（疼痛時　５回分）を９ｍＬ（疼痛時　５回分）に間違えて調剤し交付した。
１０分後、調剤録印字の際に１回量の入力間違いに気づき、患者宅に連絡した。調剤ミスを伝え、正しく調剤した薬と交換に出向く旨を伝えるが、用事があるため、都合の良い時間に患者の方から来局することとなった。
約６時間後、患者が来局したため、謝罪し、正しい薬と交換した。特に患者からのクレームはなかった。服用前に気づいたため健康被害は無かった。
背景・要因
キーボードを押し違えた（６の上に９がある）。情報リスト等を発行する前に処方箋と入力内容の確認を怠ってしまった。
入力鑑査、調剤鑑査を行う前に、お薬手帳でジスロマック小児用細粒を服用中であることを確認し、医師へ疑義照会しケフラール細粒が削除となるが、服薬指導の際にジスロマック小児用細粒は服用できていなかったことが判明し、再び医師に疑義照会を行いケフラール細粒は処方せんどおり処方となった。
２度の疑義照会で患者を待たせた焦りと、散剤は服用苦手ということからそのための服薬指導しか頭になく、入力鑑査、調剤鑑査が済んでないことを忘れてしまった。
もう１名の薬剤師は別の患者の対応をしていたため、当該患者の鑑査等に関わることはできなかった。
体重から１回９ｍＬは問題ないと判断した。
改善策
鑑査に関しては手順書どおりに行われなかったことが原因のため、手順書は問題なし。入力に関しては手順書どおりに行うことを再度周知徹底する。
焦りや他の業務を行ったために、鑑査を行っていないことを忘れたことが原因であるため、いつ、いかなる時も冷静に行動することを、特に特別な状況の時こそ冷静であるよう心がけるようにする。