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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000001012
発生日時
発生年2009年
発生月１１月
発生曜日火曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢20歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
その他 医師　1人
その他 医療事務　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード6132015F1037
販売名メイアクトＭＳ錠１００ｍｇ
製造販売業者名明治製菓
変更になった医薬品

厚労省コード6241013F1024
販売名クラビット錠
製造販売業者名第一三共
発生要因に関する項目
発生要因その他 患者の薬疹歴を見落としていた
事例の内容
膀胱炎再発で診察、処方箋が発行された。以前に診察の際、メイアクトが処方され、薬疹がありクラビットへ変更した経緯があった。薬疹歴を見落としてメイアクトが再度、処方された為、疑義照会を行い、クラビットに変更となった。
背景・要因
メイアクトを処方した医師とクラビットに変更した医師が異なる為、記載法などの違いで見落としたと思われる。
改善策
共通の記載事項を設けるなど、情報をきちんと共有し、活用できる環境を再設定する。