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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000001070
発生日時
発生年2009年
発生月１１月
発生曜日火曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容用法変更
処方された医薬品

厚労省コード3135001F1017
販売名フォリアミン錠
製造販売業者名日本製薬
発生要因に関する項目
発生要因知識が不足していた
事例の内容
リウマトレックスを週に三回服用している患者から、副作用防止の目的でフォリアミン錠５ｍｇ２錠、毎日服用の指示がされた処方せんを受け取った。
背景・要因
フォリアミンとリウマトレックスは一緒に服用するとリウマトレックスの吸収が妨げられるが、フォリアミンはリウマトレックス投与後１２時間から２４時間開けての投与だと効果に影響はない。しかし、今回の処方ではリウマトレックスの効果が減弱する可能性があることから、疑義照会を行った。
医師はフォリアミンの常用量は１日５ｍｇから２０ｍｇを２、３回分服連日服用であり、その通りに指示を行ったとの事だったが、リウマトレックスの効果減弱するのであれば、フォリアミンは週一回の服用でも良い、との事から、リウマトレックスの最終投与日から一日開けて服用するように処方変更となった。
改善策
薬の情報をしっかりと常に仕入れて勉強をしておく。
疑義照会をしっかりと行う。