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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000001172 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | １２月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 用法変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1319702Q4033
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| 販売名 | チモプトールＸＥ点眼液０．５％
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| 製造販売業者名 | 万有
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 入力ミス
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| 事例の内容 |
緑内障治療中で高眼圧治療薬を多剤併用中の患者が久しぶりに来局した。かかりつけの眼科医に紹介された病院で緑内障手術を受け、退院後に術後フォローの処方せん(右眼への術後処方と左眼への緑内障処方が混在)を持参した。術後処方の点眼薬の用法指示の中でチモプトールＸＥ０．５％の用法に疑義がある事を、処方箋、薬歴、患者持参のお薬手帳の情報から判断した。疑義照会を行い、下記の通り、チモプトールＸＥ０．５％の用法が「右眼」から「左眼」に変更となった。
変更前）
リンデロン０．１％ 右眼４回
クラビット点眼 右眼４回
ブロナック点眼 右眼２回
チモプトールＸＥ０．５％ 右眼朝１回
トラバタンズ点眼 左眼夜１回
変更後）
リンデロン０．１％ 右眼４回
クラビット点眼 右眼４回
ブロナック点眼 右眼２回
チモプトールＸＥ０．５％ 左眼朝１回
トラバタンズ点眼 左眼夜１回
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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