事例詳細表示

 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000001347
発生日時
発生年2009年
発生月１２月
発生曜日水曜日
発生時間帯18:00〜19:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード3992001D1059
販売名アデホスコーワ顆粒１０％
製造販売業者名興和
間違えた医薬品

厚労省コード3992001F3028
販売名アデホスコーワ腸溶錠６０
製造販売業者名興和
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
その他 口頭で処方追加が行われた
事例の内容
アデホスコーワ顆粒１０％が処方されていたが、アデホスコーワ腸溶錠６０を渡してしまった。
背景・要因
今回、患者はのどの不調で受診し、トミロンなど３種類の薬が処方されたが、以前からめまいで受診しており、アデホスコーワ顆粒１０％など４種類の薬が処方されていた。薬局カウンターで今回のトミロンなど３種類以外に、いつものめまいの薬も残数が少ないため、欲しい旨の申し出があった。医院に問い合わせの電話をして処方追加となったが、調剤の際に「顆粒」と「錠剤」を勘違いをしてしまい、確認をしないまま渡してしまった。
改善策
処方箋へ修正や追加の記入を正確に行ってから調剤をはじめる。