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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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事例番号 | 000000001449 |
発生日時 |
発生年 | 2009年 |
発生月 | 9月 |
発生曜日 | 火曜日 |
発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
事例の概要 |
実施の有無 | 実施なし |
治療の程度 | |
事例の概要 | 疑義照会 |
患者に関する情報 |
患者の数 | 1人 |
患者の年齢 | 60歳代 |
患者の性別 | 男 |
医療関係者に関する情報 |
発見者 | 同職種者 |
当事者 | 薬剤師 1人
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疑義照会に関する項目 |
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
変更内容 | 用量変更 |
処方された医薬品
厚労省コード | 2559807J1020
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販売名 | ヘルミチンS坐剤
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製造販売業者名 | 長生堂
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発生要因に関する項目 |
発生要因 | その他 規定どおり対応できた
医薬品
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事例の内容 |
ヘルミチン坐剤は、1か月に20日間、週5日の制限があり、かつ精神神経系に副作用の可能性がある薬だが、1日2回28日分毎日使用の処方が出た。疑義照会を行い、1日2回(5日/週)20日分となった。未然に防ぐことが出来た。
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背景・要因 |
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改善策 |
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