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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000001449
発生日時
発生年2009年
発生月9月
発生曜日火曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師 1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容用量変更
処方された医薬品

厚労省コード2559807J1020
販売名ヘルミチンS坐剤
製造販売業者名長生堂
発生要因に関する項目
発生要因その他 規定どおり対応できた
医薬品
事例の内容
ヘルミチン坐剤は、1か月に20日間、週5日の制限があり、かつ精神神経系に副作用の可能性がある薬だが、1日2回28日分毎日使用の処方が出た。疑義照会を行い、1日2回(5日/週)20日分となった。未然に防ぐことが出来た。
背景・要因

改善策