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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000001485
発生日時
発生年2010年
発生月１月
発生曜日水曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢10歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード1141007F1063
販売名カロナール錠２００
製造販売業者名昭和薬化
間違えた医薬品

厚労省コード1141007F1071
販売名コカール錠２００ｍｇ
製造販売業者名三和化学
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
通常とは異なる心理的条件下にあった
事例の内容
カロナール錠２００をコカール錠２００ｍｇと間違えて調剤し、最終鑑査時も間違いに気づかず投薬してしまった。
投薬後、調剤者がコカールを出した事を思い出し、投薬者にカロナールだったか確認した。
カロナールに交換してないため、患者に電話したところ、やはりコカールが投薬されていた。
服用しておらず、すぐに薬を交換しに患者宅へ行った。
背景・要因
当薬局ではコカールの処方が多く、カロナールと思いながらも同成分であるコカールを手に取ってしまった。
鑑査時、２００ｍｇ８錠と数量は記載してあったが、コカールがでていた事に気がつかず鑑査が通ってしまった。
見た目も大きく異っていない、かつカロナールとコカールは同成分であることが頭にあったため、気がつきにくいと思われる。また、新規の患者であること、処方薬であるリレンザの説明を行うことに投薬者は意識が集中してしまい、コカールが調剤されていることに気がつかなかった。
改善策
レセコンのカロナールには★印を入れ、コカールと違うことをわかりやすくした。
さらに、鑑査時にカロナールと薬品名を記載し、記録を残すこととした。