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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000001536
発生日時
発生年2010年
発生月１月
発生曜日水曜日
発生時間帯8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面交付
事例の内容その他 交付数間違い
関連医薬品

厚労省コード6250019F1020
販売名バルトレックス錠５００
製造販売業者名ＧＳＫ
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
事例の内容
帯状疱疹の患者にバルトレックス錠５００が１日６錠／分３、７日分で処方され、交付した。その他、セルベックスカプセル５０ｍｇ１日３カプセル／分３、７日分、ボルタレン錠２５ｍｇ１回１錠頓服　６回分も併せて処方されていた。
５日後の朝に本人が来局し、バルトレックス錠５００は前日朝の分までしかなく、昼と夜の薬を飲めなかったとの申し出があった。その他の薬は処方箋どおり入っていた。主治医に交付間違いを連絡し、その後の対応を尋ねた。患者が薬局にいる間に主治医と話しをしてもらい、交付しなかった１６錠を最後まで服用していただくこととなった。患者にその時点までは改善傾向が見られているが、帯状疱疹ということもあり、その後の回復に影響が出るかは不明である。
背景・要因
調剤した薬剤師Ａと交付した薬剤師Ｂの二人ともに気づかなかった。バルトレックス錠５００を１０錠シートと勘違いをして、６錠シート４枚と２錠(合計２６錠）で交付したため、１６錠不足していた（薬局の在庫、仕入れ、使用量を確認し、薬局側の交付間違いは明らかだった）。セルベックスカプセル５０ｍｇは、ウィークリーシートを採用しており、処方通りに２１カプセル交付していた。当事者二人のうち調剤した薬剤師Ａは、そのときの状況を覚えており、新規採用したオゼックス細粒小児用１５％が処方されていた患者が来局していたため、そちらに意識が集中してしまったとのことであった。交付した薬剤師Ｂは、そのときの状況を全く思い出せないとのことであった。
改善策
最近は１シートの錠数が多様化しており、各シートの錠数を思い込みで調剤、交付しないようにすること。自分以外の薬剤師が調剤したからと考え、確認を怠らないようにすること。