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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000001728 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ２月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 30歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 規格・剤形間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2646717N1067
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| 販売名 | ロコイドクリーム
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| 製造販売業者名 | 鳥居
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2646717M1070
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| 販売名 | ロコイド軟膏
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| 製造販売業者名 | 鳥居
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 記録などに不備があった
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| 事例の内容 |
軟膏混合の処方で、ロコイドクリームとニゾラールクリーム２％混合のメモを書き、作ろうと思っていた。「ロコイド」と書けば当該薬局ではクリームのみ採用なので、自分ではわかっていたため、剤形まで記載しなかった。自分の作業が終わり、次の人に引き継いだら、引き継いだ者がロコイド軟膏で作ってしまった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
メモの記載、外用は剤形を最後まで記載する。
メモを書いた調剤は自分で行う。
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