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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000001781
発生日時
発生年2010年
発生月２月
発生曜日水曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢10歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード4419002R1023
販売名ポララミンドライシロップ
製造販売業者名高田
変更になった医薬品

厚労省コード6135001R1025
販売名ホスミシンドライシロップ２００
製造販売業者名明治製菓
発生要因に関する項目
発生要因判断を誤った
知識が不足していた
事例の内容
ポララミンドライシロップとビオフェルミンＲの混合で処方された。抗生剤が出ていないのにビオフェルミンＲが出ていたが、そのまま調剤した。鑑査者が気づいて疑義照会をしたところ、ビオフェルミンＲは正しいが、もう一方がポララミンドライシロップではなくホスミシンドライシロップ２００の間違いであった。
背景・要因
ビオフェルミンＲと混合するのは珍しいと思いながら、分量の確認に気を取られてしまい、疑義照会の必要性を見落としてしまった。
改善策
散剤の分量に気を取られる傾向になっているので、処方内容もしっかりと確認する。