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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000002159
発生日時
発生年2010年
発生月３月
発生曜日金曜日
発生時間帯不明
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤削除
処方された医薬品

厚労省コード3327002M1303
販売名トランサミンカプセル２５０ｍｇ
製造販売業者名第一三共
発生要因に関する項目
発生要因患者側
事例の内容
耳鼻科に鼻血で受診し、処方箋を持って来局された患者の処方に、トランサミンカプセル２５０ｍｇが含まれていた。
脳梗塞の既往歴があるが、患者インタビュー時に「今は脳梗塞治療の薬は服用していない。耳鼻科の医師には脳梗塞のことは伝えなかった。」とのことだった。
疑義照会を行い、トランサミンカプセルが薬剤削除になった。
背景・要因
患者が、耳鼻科の医師に脳梗塞の既往歴を伝えるのを忘れたため。
トランサミンカプセル２５０ｍｇの添付文書の慎重投与の項目に「血栓のある患者(脳血栓、心筋梗塞、血栓性静脈炎等)及び血栓症があらわれるおそれのある患者［血栓を安定化するおそれがある。］」と記載があるため。
改善策
病院を受診する際は、既往歴もしっかり医師に伝えるように患者指導を徹底する。