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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000002218
発生日時
発生年2010年
発生月３月
発生曜日月曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容その他 変更なし
処方された医薬品

厚労省コード1180107D1131
販売名ＰＬ配合顆粒
製造販売業者名塩野義
変更になった医薬品

厚労省コード1180107D1131
販売名ＰＬ配合顆粒
製造販売業者名塩野義
発生要因に関する項目
発生要因患者側
事例の内容
内科からの処方せんにおいて、ＰＬ配合顆粒が処方された。当該患者は風邪で受診した。「薬剤名は分からないが、他院の整形外科で抗ヒスタミン薬をずっと服用している」とのことだった。ＰＬ配合顆粒にも抗ヒスタミン薬が配合されているため、薬効が重複していると考え、処方せん発行元の医師に念のため疑義照会をした。抗ヒスタミン薬の含まない処方を提案したが、医師からは「そのまま一緒に服用するように」との回答だったため、処方の変更は無かった。
背景・要因
患者が医師に併用薬を伝えていなかった。「お薬手帳は自分には必要ない」との考えを持つ患者だった。
改善策
お薬手帳を携帯する。併用薬などを医師、薬剤師にしっかり伝えるように患者へ説明する。