事例詳細表示

 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000002252
発生日時
発生年2010年
発生月３月
発生曜日水曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容その他 変更なし
処方された医薬品

厚労省コード1149019F1382
販売名ロキソマリン錠６０ｍｇ
製造販売業者名大正薬品
変更になった医薬品

厚労省コード1149019F1382
販売名ロキソマリン錠６０ｍｇ
製造販売業者名大正薬品
発生要因に関する項目
発生要因その他 医師が相互作用を把握していなかった。
事例の内容
外科医Ａからロキソマリン錠６０ｍｇが１回１錠、疼痛時頓服で処方された。２日前に同病院の外科医Ｂから、クラビット錠５００ｍｇ１錠／分１朝食後が処方され服用中だった。両薬剤は併用注意であり、併用することで痙攣を起こすおそれがあるため、処方せん発行元の外科医Ａに疑義照会を行ったところ、「今回のロキソマリン錠は頓服なので併用して下さい」との回答だった。
背景・要因
相互作用の有無を医師が把握していなかった。
改善策
疑義照会等を通じて、薬剤師から医師に相互作用についての情報発信をしたい。