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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000002253 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ３月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 秤量間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2233002Q1035
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| 販売名 | ムコダインシロップ５％
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| 製造販売業者名 | 杏林
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2233002Q1035
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| 販売名 | ムコダインシロップ５％
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| 製造販売業者名 | 杏林
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
記録などに不備があった
通常とは異なる身体的条件下にあった
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| 事例の内容 |
ムコダインシロップ５％が分３、５日分で処方された。
患者に１目盛り／回で服用してもらうように、１５目盛りにメスアップするところ、９目盛りで調剤した。
鑑査者も９目盛りで間違いないと判断してしまった。
投薬時に患者へ説明の際、誤りが発覚した。
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| 背景・要因 |
少し繁忙だったため、調剤者、鑑査者共に確認を怠り、注意不足だった。
鑑査者は、体調不良でもあった。
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| 改善策 |
全量、ボトルサイズ、目盛り数など、調剤する前に記入するルールを薬局内で設けているが、再度、ルール通りに調剤し、鑑査の際も注意することとした。
体調不良の場合は、周りの職員に報告することとした。
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