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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000002309
発生日時
発生年2010年
発生月４月
発生曜日金曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
事務員　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容その他 変更なし
処方された医薬品

厚労省コード2329021F1102
販売名ムコスタ錠１００ｍｇ
製造販売業者名大塚製薬
変更になった医薬品

厚労省コード2329021F1102
販売名ムコスタ錠１００ｍｇ
製造販売業者名大塚製薬
発生要因に関する項目
発生要因その他 医師が処方薬に同効薬が含まれていることに気づかなかった。
事例の内容
処方せんに前回と同様、「ロキソニン錠１錠／回、ムコスタ錠１００ｍｇ１錠／回、頭痛時頓用、１日２回まで、６時間あけて」と記載されていた。今回、当該患者は風邪のため、同じ処方せんに「カロナール錠２００、ムコスタ錠１００ｍｇ、各２錠／分２朝夕食後、３日分」も記載されていた。ムコスタ錠１００ｍｇが重複し、ロキソニン錠とカロナール錠で薬効が重複していため疑義照会を行った。処方せん発行元の医師より「ムコスタ錠１００ｍｇが１日３錠の服用を超えないように患者へ説明しておいてください。併用してもいいです」との回答があり、処方内容に変更は無かった。患者には「風邪処方服用中の３日間は、頭痛時頓用の薬を１日１回までとして、服用間隔を４、５時間あけること」と指示した。
背景・要因
医師が、処方内容を把握していなかった。
改善策
処方せんに重複している薬はないか、薬剤師同士で処方せん鑑査を徹底する。