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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000002470
発生日時
発生年2010年
発生月４月
発生曜日月曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード6132016F2020
販売名フロモックス錠１００ｍｇ
製造販売業者名塩野義
変更になった医薬品

厚労省コード6241013F1024
販売名クラビット錠
製造販売業者名第一三共
発生要因に関する項目
発生要因知識が不足していた
事例の内容
膀胱炎のため、フロモックス錠１００ｍｇが処方された。以前、副作用と思われる症状があったため、疑義照会を行ったところ、薬剤変更となった。
背景・要因
当該患者は以前、風邪のためにフロモックス錠１００ｍｇが処方された際に、後日、眼周囲に副作用と思われる症状が出ていた。そのため服用を中止し、受診することを勧めた。その後、医師が状態の確認を行い、フロモックス錠１００ｍｇは服薬中止となり、代わりとしてクラビット錠が処方された。その際、医師が「カルテにきちんと書いておく」と言ったため、患者はそのことを信用し、問題のあったフロモックス錠１００ｍｇの名前を覚えていなかった。
改善策
受診の際は、副作用の情報が記載されているお薬手帳を携帯する旨を伝えた。