薬局ヒヤリハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号	000000002542
発生日時
発生年	2010年
発生月	４月
発生曜日	金曜日
発生時間帯	12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無	実施なし
治療の程度
事例の概要	調剤
患者に関する情報
患者の数	1人
患者の年齢	70歳代
患者の性別	女
医療関係者に関する情報
発見者	他職種者
当事者	事務員　2人
調剤に関する項目
発生場面	内服薬調剤
事例の内容	その他入力間違い
発生要因に関する項目
発生要因	判断を誤った知識が不足していた教育・訓練
事例の内容
コデインリン酸塩散に対し、麻薬加算を付けて入力を行った。
背景・要因
薬局の内規では、コデインリン酸塩散は咳止めとして処方されている時、麻薬加算は算定しない方針であったが、その事を失念してしまった。
改善策
変更、特殊な事項に対しては、再確認を行う。