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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000002774 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ４月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 秤量間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2642702N1029
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| 販売名 | レスタミンコーワクリーム１％
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| 製造販売業者名 | 興和
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| 厚労省コード | 2649725M1149
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| 販売名 | アンダーム軟膏５％
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| 製造販売業者名 | 帝國製薬
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| 厚労省コード | 7149004X1117
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| 販売名 | ｌ−メントール「ホエイ」
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| 製造販売業者名 | マイラン
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2642702N1029
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| 販売名 | レスタミンコーワクリーム１％
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| 製造販売業者名 | 興和
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| 厚労省コード | 2649725M1149
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| 販売名 | アンダーム軟膏５％
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| 製造販売業者名 | 帝國製薬
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| 厚労省コード | 7149004X1117
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| 販売名 | ｌ−メントール「ホエイ」
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| 製造販売業者名 | マイラン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
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| 事例の内容 |
外用薬であるレスタミンコーワクリーム１％６０ｇ、アンダーム軟膏５％６０ｇ、ｌ−メントール「ホエイ」４ｇ混合の指示だった。
容器を２個にわけて調剤をするにあたり、予め調剤してあった、レスタミンコーワクリーム１％、アンダーム軟膏５％を１対１で混合したもの３０ｇに、ｌ−メントール「ホエイ」を２ｇを加えて調剤してしまった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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