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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000003061 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ４月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 交付 |
| 事例の内容 | 説明間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2329021F2044
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| 販売名 | レバミピドＯＤ錠１００ｍｇ「明治」
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| 製造販売業者名 | 明治製菓
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 患者への説明が不十分であった（怠った）
知識が不足していた
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| 事例の内容 |
前回の調剤において、患者に確認した後、ムコスタ錠１００ｍｇを後発医薬品のレバミピドＯＤ錠１００ｍｇ「明治」へ変更した。今回来局した際に、患者から「苦くて服用しにくい」との報告を受けた。
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| 背景・要因 |
レバミピド自体に苦味があることは添付文書に掲載されていたが、確認不足だった。ＯＤ錠であり口腔内で溶解しやすいため、苦味がひどく感じられたと考えられる。
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| 改善策 |
成分自体の味や溶解のしやすさなどの確認を怠らないようにし、製薬会社から事前に情報を収集する。あらかじめ患者へ情報を伝える。
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