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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000003566
発生日時
発生年2010年
発生月５月
発生曜日木曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード1149001F1455
販売名ブルフェン錠１００
製造販売業者名科研
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
事例の内容
投薬時に市販のベンザブロックを飲んでいて、受診し、患者本人は副作用が出ていると思っていなかったが、胸部の赤みやのどの赤みは現在飲んでいる薬が原因だろうから中止して本日の薬を飲むようにと医師より指示されたと話していた。ベンザブロックには成分の異なる製剤がいくつかあるが、本人ははっきり覚えていなかった。医師より副作用の可能性を指摘された上での処方だったので、ベンザブロックの成分を確認せず、処方薬を投薬してしまった。投薬後成分を確認すると、ブルフェン錠１００とセレスタミン配合錠の成分がベンザブロックＬ錠と重複しており、医師に問い合わせをしたところ、ブルフェン錠１００が中止となった。服薬前に本人と連絡がとれ、ブルフェン錠１００を回収した。後日、来局した際にセレスタミン配合錠は飲んだが問題なかったことを確認した。
背景・要因
市販薬は同じブランド名で色々な製剤があり、患者本人はブランド名までしか覚えていないことが多く、薬剤師も普段取り扱いがない市販薬の成分をきちんと暗記していなかったため、医師が副作用を指摘した上での処方なので違う成分だろうと思い込んでしまった。
改善策
市販薬の成分を確認した上で投薬する。患者本人が医師に伝えていることでも、薬局でも確認することを徹底する。