薬局ヒヤリハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号	000000003761
発生日時
発生年	2010年
発生月	５月
発生曜日	木曜日
発生時間帯	8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無	実施なし
治療の程度
事例の概要	調剤
患者に関する情報
患者の数	1人
患者の年齢	70歳代
患者の性別	女
医療関係者に関する情報
発見者	同職種者
当事者	事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面	その他の調剤に関する場面
事例の内容	その他入力間違い
発生要因に関する項目
発生要因	確認を怠った知識が不足していたコンピュータシステム
事例の内容
ソラナックスにおいて、自家製剤加算の算定を忘れた。
背景・要因
前回も同じ処方であり、加算を算定していなかった。前回と同様として入力してしまった。
改善策
０．５錠に分割する薬は自家製剤加算が算定できるかを確認する。前回と同様の処方であっても、それ自体が間違っている事もあるため、再度確認する。