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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000004168
発生日時
発生年2010年
発生月５月
発生曜日木曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者家族・付き添い
当事者薬剤師　2人
その他 医師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード3399006F2022
販売名アンプラーグ錠１００ｍｇ
製造販売業者名田辺三菱
発生要因に関する項目
発生要因連携ができていなかった
患者側
事例の内容
内科を受診している患者であった。前回来局時に、別の施設で眼科を受診していると交付時に申し出があった。お薬手帳に記載がないので、併用薬を確認したところ、患者はよくわかっていない様子だった。何度もお薬手帳を１冊にするように指示したが、どうしても分けると言い張られた。今回、プレタール錠５０ｍｇが追加投与になったため、再度眼科の薬について何度も伺ったが、情報は提供されずお薬手帳も分けると強く主張された。　翌日眼科を受診したが、内科で処方されている内容を医師に伝えることはなかった。　眼科の薬を調剤している薬局でも、眼科用のお薬手帳を提示された。帰宅後、薬情をたまたま見た患者の妻が、薬の効能が重なっていることに気が付き（アンプラーグ錠１００ｍｇ ３錠／分３）、電話で当該薬局に連絡してきた。プレタール錠５０ｍｇは投薬当日の夜、および翌朝の２回服用していたが、紫斑や出血などの副作用症状は確認出来なかった。
背景・要因
お薬手帳を２冊に分けていたことが一番の原因であったと考える。何度かお薬手帳について説明したが、まったくご理解を得られなかった。また、医療機関間の連携も取れていなかった。結局、内科医はプレタール錠５０ｍｇを優先したいと判断し、眼科を再度受診するように勧めたが、電話連絡当日に受診したばかりであったため、内科の施設の院内薬剤師が、眼科の施設の薬剤部に連絡し、併用薬である、アンプラーグ錠１００ｍｇを削除することになった。
改善策
お薬手帳の活用方法について、患者に分かりやすいように教育指導する。お薬手帳に関しての啓蒙ポスターを独自に作成した。