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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000004333 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ５月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 10歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2316020F1029
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| 販売名 | ビオフェルミン錠剤
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| 製造販売業者名 | ビオフェルミン
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2316004F1020
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| 販売名 | ビオフェルミンＲ錠
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| 製造販売業者名 | ビオフェルミン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 記録などに不備があった
連携ができていなかった
知識が不足していた
医薬品
仕組み
ルールの不備
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| 事例の内容 |
病院からの処方箋において、クラリス錠５０小児用に対し、ビオフェルミン錠剤が処方されていたたため、疑義照会により、ビオフェルミンＲ錠に変更になった。
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| 背景・要因 |
医師のヒヤリ・ハット事例であった。
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| 改善策 |
病院への指摘を強化していく。
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