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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000005122 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 調剤忘れ |
関連医薬品
| 厚労省コード | 7111001X1191
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| 販売名 | 乳糖「ホエイ」
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| 製造販売業者名 | マイラン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
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| 事例の内容 |
３種の細粒（アモキサン、デパス、リボトリール）と２種の錠剤（ジェイゾロフト、アルマール）を粉砕したものに乳糖「ホエイ」を賦形するところ、欠落した。後日、患者が来局した際に今回の処方量との相違を指摘され、散剤鑑査システムの秤量メモにて欠落したことに気付いた。
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| 背景・要因 |
アルマールの用法が「（朝、夕）→（１、０）」の記載により１行空欄が出来たため、乳糖「ホエイ」の処方を見落としたと思われる。また、散剤鑑査システムの記録と処方箋照合を正しく行えなかったため、乳糖「ホエイ」が欠落した。
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| 改善策 |
調剤時、秤量メモと処方箋のコピーの各薬剤毎に目視ではなく確認のチェックを入れる。薬歴の調剤上の留意点に「乳糖調剤忘れ注意」と記載し注意が向くようにして、確認してから調剤する。鑑査時、過去の薬包を含んだ総量、薬包を含んだ１日量の照合が出来るよう薬歴に記しチェック出来るようにする。
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