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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000005138
発生日時
発生年2010年
発生月６月
発生曜日土曜日
発生時間帯8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容その他 変更なし
処方された医薬品

厚労省コード2459100F1162
販売名セレスタミン配合錠
製造販売業者名シェリング・プラウ
変更になった医薬品

厚労省コード2459100F1162
販売名セレスタミン配合錠
製造販売業者名シェリング・プラウ
発生要因に関する項目
発生要因患者側
その他 医師によるカルテの確認忘れ
事例の内容
消化器外科医師より、「ポララミン錠２ｍｇ３錠／分３毎食後７日分、クラリチン錠１０ｍｇ分１寝る前７日分、デルモベート軟膏０．０５％２０ｇ、両足」の処方が出ていた患者が、４日後、皮膚症状の治りが悪いため、同病院皮膚科医師を受診し「セレスタミン配合錠３錠／分３毎食後、ムコスタ錠１００ｍｇ３錠／分３毎食後、エキザルベ２０ｇ１日１回左足、ひどいところ」の処方がされた。前回処方が３日分余っている状態で、抗アレルギー剤同士での薬効重複が考えられた。患者自身も「特に前回処方の残りをどうするか、軟膏剤を併用するかの指示がなかった」ということで、疑義照会した。おそらく前回処方を中止の可能性も十分考えられたが、患者自身の不安を解消してあげないといけないこともあった。皮膚科医師は「前回分を中止、本日処方のみ服用してください」との回答だったため、患者は安心して薬を持ち帰った。
背景・要因
医師は前回処方のカルテを確認していなかった。患者自身も前回処方の残りがあることを伝えていなかった。
改善策
積極的に患者インタビューをしていく。患者が不安に感じたり、医師に聞きにくいようなことは、薬剤師が責任を持って、医師に疑義照会をしていく。