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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000005379 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 18:00〜19:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | 薬剤削除 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2259707S3023
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| 販売名 | ホクナリンテープ２ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アボット
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 同効の薬剤が記載されていた
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| 事例の内容 |
当該患者は咳の症状があり、ホクナリンテープ２ｍｇを調剤して交付した。２日後、喘息様症状が出て再度受診し、ホクナリンテープ２ｍｇは継続処方され、シムビコートタービュヘイラー３０吸入が追加された。シムビコートタービュヘイラー３０吸入はステロイドとβ２作動薬の合剤であるため、β２作動薬であるホクナリンテープ２ｍｇとの併用の可否について医師に疑義照会した結果、ホクナリンテープ２ｍｇが薬剤削除となった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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