|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000006313 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 3人
事務員 2人
|
| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 規格・剤形間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2649735S1028
|
| 販売名 | ロキソニンパップ１００ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | リードケミカル
|
間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2649735S3020
|
| 販売名 | ロキソニンテープ１００ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | リードケミカル
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
その他 見づらい処方箋だった
|
| 事例の内容 |
ロキソニンパップ１００ｍｇをロキソニンテープ１００ｍｇで調剤した。処方せんにおいて、同じ処方箋内にロキソニンテープ５０ｍｇとロキソニンパップ１００ｍｇが処方されていたため、テープの大きさのみの違いと誤認した。
|
| 背景・要因 |
|
| 改善策 |
処方せんを確認する。特に剤形間違いに注意する。
|
|