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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000006783 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ４月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 不明 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 複数 患者2人対象でしたが、患者の特定が出来なかった。 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 3969004F4062
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| 販売名 | ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」
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| 製造販売業者名 | 沢井
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 3969004F4020
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| 販売名 | ベイスンＯＤ錠０．３
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| 製造販売業者名 | 武田
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
医薬品
仕組み
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| 事例の内容 |
ジェネリック医薬品への変更と医薬品を戻す際のミスが重なった事例であった。
処方せんはベイスンＯＤ錠０．３と記載されており、ジェネリック医薬品へ変更を行う患者であることに気づかず調剤した。
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| 背景・要因 |
１人目の患者の処方箋はベイスンＯＤ錠０．３と記載されていたが、ジェネリック医薬品へ変更を行う患者であることを気づかず一端調剤した。その後、ジェネリック医薬品への変更に気づき、調剤し直した後、慌てていたため、誤ってベイスンＯＤ錠０．３をボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」の棚に戻した。そして次に来た患者も同じ変更を要す患者であった。調剤者は ボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」を調剤したつもりだったが、鑑査者がベイスンＯＤ錠０．３とボグリボースＯＤ錠０．３ｍｇ「サワイ」が混ざっていることを発見した。
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| 改善策 |
調剤途中におけるピッキングミスの判明時は、すぐに薬を棚に戻さず、ピッキングミス回収ボックスを作り、落ち着いてから薬品をもとの棚に戻すことを徹底する。
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