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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000006961 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 分包紙の情報間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 3133001B1193
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| 販売名 | パントシン散２０％
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| 製造販売業者名 | 第一三共
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| 厚労省コード | 5100121A1019
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| 販売名 | ダイオウ末鈴
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| 製造販売業者名 | 鈴粉末
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| 厚労省コード | 2318001F1063
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| 販売名 | ガスコン錠４０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | キッセイ
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
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| 事例の内容 |
パントシン散２０％、ダイオウ末鈴、ガスコン錠４０ｍｇを粉砕し混合して調剤した。分包紙への患者名印字を別の名前で印字して渡した。
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| 背景・要因 |
ダイオウ末で着色するため、白い散剤だけ先に調剤した。流れ作業で前の患者の名前のまま用法のみ選び印字してしまった。
用法、数、重さのみ鑑査した。
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| 改善策 |
特に施設の患者の薬を鑑査する時は名前の確認を怠らない。
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