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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000008075 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ７月 |
| 発生曜日 | 日曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 分包間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 4490017R1033
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| 販売名 | オノンドライシロップ１０％
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| 製造販売業者名 | 小野
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| 厚労省コード | 4490003R1228
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| 販売名 | ザジテンドライシロップ０．１％
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| 製造販売業者名 | ノバルティス
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| 厚労省コード | 2233002C1062
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| 販売名 | ムコダイン細粒５０％
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| 製造販売業者名 | 杏林
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
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| 事例の内容 |
オノンドライシロップ１０％、ザジテンドライシロップ０．１％、ムコダイン細粒５０％を混合して分２、５日分の１０包にするべきところを１５包で作ってしまった。
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| 背景・要因 |
事前の行為において、ムコダイン細粒５０％を入れ忘れて焦っていた。作り直す前に抗生剤の入ったものを分３で調剤していたので１５包でセットされていたが、直し忘れてそのまま調剤してしまった。
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| 改善策 |
計り始める前に分包機のセットをきちんとする。粉を入れる前にも再確認する。
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