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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000008180 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ７月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2329023F2035
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| 販売名 | スタンゾームＯＤ錠３０
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| 製造販売業者名 | シオノ
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| 厚労省コード | 2329023F2035
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| 販売名 | スタンゾームＯＤ錠３０
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| 製造販売業者名 | シオノ
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| 厚労省コード | 2329023F2035
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| 販売名 | スタンゾームＯＤ錠３０
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| 製造販売業者名 | シオノ
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 1143001X1112
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| 販売名 | アスピリン「ホエイ」
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| 製造販売業者名 | マイラン
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| 厚労省コード | 4419003B1313
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| 販売名 | ネオレスタミンコーワ散１％
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| 製造販売業者名 | 興和
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| 厚労省コード | 2229004F1030
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| 販売名 | フスタゾール糖衣錠１０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 知識が不足していた
コンピュータシステム
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| 事例の内容 |
スタンゾームＯＤ錠３０、３錠、毎食後の処方箋を受け取った。１錠／分１の間違いではないかと思い、処方医に疑義照会を行ったところ、入力ミスで他薬を処方したことが判明した。
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| 背景・要因 |
スタンゾームＯＤ錠３０の分量が３錠であったため、誤りに気付いた。
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| 改善策 |
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