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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000008280
発生日時
発生年2010年
発生月７月
発生曜日火曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢50歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容薬剤削除
処方された医薬品

厚労省コード2649719Q2087
販売名インテバン外用液１％
製造販売業者名大日本住友
発生要因に関する項目
発生要因患者側
事例の内容
腰痛で来局の患者に「インテバン外用液１％（５０ｍＬ）２本、腰」が処方されていた。投薬時にインテバン外用液１％を患者に見せると、「先端の曲がってない形のは一人で腰にぬれない。」とのこと。薬局の在庫に先端の曲がっている形状の同効の外用液がなく、患者も急いでいた。剤形の変更も考えたが、患者のこだわりもあり、先端の曲がっている形状のものに、薬局で在庫している一般用医薬品の外用消炎鎮痛剤である「アンメルツヨコヨコ」があったため、患者に提案した。患者も快諾したため、医師に疑義照会し、これまでの経緯を説明したところ、薬剤削除となった。
背景・要因
外用消炎鎮痛剤の形状、使いやすさが要因である。
改善策
患者のコンプライアンス向上のため、外用薬の形状にも気を配る。患者の希望に応え、一般用医薬品の代用についても提案する。