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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000008466 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ７月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 30歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 秤量間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2646725M1201
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| 販売名 | マイザー軟膏０．０５％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 3339950M1137
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| 販売名 | ヒルドイドソフト軟膏０．３％
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| 製造販売業者名 | マルホ
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| 厚労省コード | 2649704M1120
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| 販売名 | 亜鉛華軟膏「ホエイ」
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| 製造販売業者名 | マイラン
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2646725M1201
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| 販売名 | マイザー軟膏０．０５％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 3339950M1137
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| 販売名 | ヒルドイドソフト軟膏０．３％
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| 製造販売業者名 | マルホ
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| 厚労省コード | 2649704M1120
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| 販売名 | 亜鉛華軟膏「ホエイ」
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| 製造販売業者名 | マイラン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
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| 事例の内容 |
マイザー軟膏０．０５％１０ｇ、亜鉛華軟膏「ホエイ」５ｇ、ヒルドイドソフト軟膏０．３％５ｇで調剤しなければいけないところ、マイザー軟膏０．０５％５ｇ、亜鉛華軟膏「ホエイ」１０ｇで調剤してしまった。
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| 背景・要因 |
軟膏メモの確認を怠った。昼休みから戻って間もなかったため、集中力が欠けていた。
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| 改善策 |
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