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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000008658
発生日時
発生年2009年
発生月８月
発生曜日木曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者家族・付き添い
当事者薬剤師　1人
その他 病院事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード6132013C1031
販売名セフゾン細粒小児用１０％
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因判断を誤った
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
施設・設備
教育・訓練
ルールの不備
事例の内容
当該患者にとびひの症状でセフゾン細粒小児用１０％が１．８ｇ／分３が処方された。患者の体重は１１ｋｇであり、通常、当該処方医師が処方する量よりも多いと考えたが、常用量の範囲内であったためそのまま投薬した。
４日後に再度来局した際、当該患者の兄（４歳）にセフゾン細粒小児用１０％が１．５ｇ／分３で処方されていたため、母親から薬の量が正しいかどうかの質問があり、処方医師に確認したところ、カルテの指示はセフゾン細粒小児用１０％１．１ｇ／分３であったことが分かった。
背景・要因
医師のカルテ指示を病院職員が読み間違え、そのことを疑義照会することなく患者に薬を投薬した。
改善策
小児用の薬が処方された時は体重確認を徹底する。通常医師が処方する量以上で処方された場合は、常用量の範囲内であっても疑義照会を行う。