|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000008660 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | １２月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
その他 処方医師 1人
|
| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 処方せん監査間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2639700N1032
|
| 販売名 | アクアチムクリーム１％
|
| 製造販売業者名 | 大塚製薬
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
報告が遅れた（怠った）
技術・手技が未熟だった
勤務状況が繁忙だった
患者側
|
| 事例の内容 |
初回アンケートの副作用欄に「アクアチムクリーム１％使用でかゆみ」と記載があるにもかかわらず、ニゾラールクリーム２％、アクアチムクリーム１％、パルデスクリーム０．０５％の混合処方に対し、疑義照会を行わずにそのまま投薬した。投薬後すぐには気付かず、業務終了後の薬歴の入力時に発覚した。
|
| 背景・要因 |
薬歴の記載の確認不足であった。
|
| 改善策 |
投薬前後に患者情報を確認する。確認後に薬歴にチェックを入れる。新患の患者情報は投薬前に電子薬歴に入力してから投薬する。
|
|